Inschrijven – Huisartsenpraktijk Gramsbergen – Gramsbergen
Header afbeelding
De Binder 1 7783HA Gramsbergen

Inschrijven

Ons dekkingsgebied is gebaseerd op 15 minuten aanrijtijd i.v.m. spoedvisites, en omvat onder meer: Gramsbergen, Ane, Anevelde, Anerveen, Den Velde, Holtheme, Holthone, Loozen, Lutten, Het Haantje, Radewijk, Hardenberg*, Coevorden*.

*Wij mogen i.v.m. wettelijke bepalingen geen medicatie meegeven aan nieuwe patiënten in Hardenberg en Coevorden, dit gebeurt in samenwerking met de openbare apotheken in Hardenberg en Coevorden. Veelal kan medicatie in dat geval bij u bezorgd worden.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 5
Vorige huisarts

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.